Tenerife Faciası

7 Mart 1977 tarihli Tenerife faciası dünyanın en büyük uçak kazası olarak anılmaktadır.Tenerife  Los Rodeos havaalanında yerde meydana gelen bir kazadır.İki B747 çarpışması 583 insanın ölümüne yol açmıştır.

Kaptan pilot Cictor Grubbs’un kumandasında Clipper Victor adını taşıyan Pan Am uçağı ile Jacob Veldhuyzen Van Zante ‘nin kumandasındaki Ren Nehri ismindeki KLM uçağıdır.Kaza en basit anlatımla kalkmaya çalışan bir uçak ve taksi yapan bir uçağın çarpışmasıyla sonuçlanmıştır.

Clipper Victor B747 tarihinde ayrı bir yere sahipti.İlk defa New York-Londra seferi yapan ticari B747 idi.

Kaza tam anlamıyla bir dizi zincirleme felaketin yap-boz gibi birbirini tamamlamasıyla meydana gelmişti.Kazaya götüren sebepleri tek tek inceleyelim.

BOMBA İHBARI

Zincirin ilk halkasında bomba ihbarı yer almaktaydı.1736 sefer sayılı n736pa kuyruk nolu 747-121 tipi uçak Los Angeles’ten kalkar New York’ta aktarma yapması gerekmekteydi.Ne de olsa yakıt ihtiyacı söz konusuydu.Las Palmas, Grand Canaria için New York’tan kalkışıyla Amsterdam Schipol’dan charter sefer yapan 4805 sefer sayılı ph-buf KLM uçağı aynı yönde havalanır.Grand Canaria’ya inecekken havada gelen bilgide iniş planındaki havaalanında bomba patladığı , yaralanmalar olduğu , yeni bir bomba ihbarı daha olduğu ve havalimanının kapandığı vardır.Pan am uçağı yakıtım var beklerim demesine rapmen zorunlu olarak divert ettirilir.Bunun için Los Rodeos’a yönlendirilir.Bu talimat arkadaki KLM uçağına da geçerlidir.Gidilen havalimanı küçük , tek pistli bir yerdi bu yetmezmiş gibi birkaç tane daha büyük gövde uçak aynı havalimanına divert ediyordu.İnen uçaklar yer olmadığı için taksi yoluna parkediyor taksi yolu iptal olduğundan yer bulmak için piste girip boydan boya giderek park ediyorlardı.Kaza geliyorum diyordu.

YAKIT İKMALİ

Las Palmas’ta ki ihbar asılsızdır ve Los Rodeos’a inen uçaklardan Pan Am uçağı tekrar kalkışa hazırdır.Pist başına giden yol yakıt alan KLM ve kamyon tarafından kapanmıştı.Kaptan Van Zanten zaman kazanmak istiyordu bunun için yakıtı Los Rodeos’tan almayı tercih etti.Kalkış önceliğinde KLM ilk Pan Am ikinci sırada yer alacaktı.

Hava koşulları kazayı getiren faktörlerin başında geliyordu..

KLM uçağı kalkış iznini alıp piste girdi boydan boya katedip olduğu yerde uçağı 180 derece çevirecekti.Dev kuş B747 için yeterince zor bir dönüştü bu.KLM dönüş esnasında meşgul olduğundan ATC kalkışa hazır olduklarını sorduğunda checklist ile meşgul olan ekip hazır olduklarını bildirmediler.Hava bir yandan uçaklar için kötüleşiyordu.1000 feete düşen bir görüş vardı.

Herşey devam ederken Pan Am’da taksi izni alır.Malum aynı pist üzerinde taksi yapacaktır.C3 üzerinden sola dönecek boş yerden girip taksi yolu boyu devam edecekti.Sonra KLM’nin arkasından girip o da kalkacaktı.Planlar düzgün işliyordu. C3 kavşağında Pan Am ekibi ilk 135 derece bir dönüş sonra sağa bir 135 derece daha dönüş gerektiğini farkeder.Şaşırmışlardı.ATC aranarak teyit istendi tekrar olacak “3.taxi yolu.1,2,3” diye geri dönüş yapılmıştı.Bu geri dönüş sonrası dışarıda sis görüşü kapatıyor , ellerinde bir kroki yollarını arıyorlardı.Sis sebebiyle nerde olduklarını bilmedikleri de ayrı ir gerçekti.ATC 4.çıkış yolunu önerse 35 derecelik bir açıyla pist terkedilecekti. Uzmanlar neden 3 ? sorusuna CVR’lerden anlam veremez.Kazaya götüren sebepler bu kadar değildi.İletişim sorunları da buna dahildi.Bir kaza için ne olması gerekiyorsa 27 Mart 1974 günü Tenerife’de fazlasıyla vardı.

HABERLEŞME

ATC kalkışa hazır olan KLM uçağına takeoff clarance verir.Bu bir kalkış izni olmayıp sadece kalkış sonrası rotayı bildiren bir iletiydi.Yanlış anlayan KLM F/O kaptana kalkış izni aldıklarını aktarır.Kalkış kleransı ile kalkış izni karışmıştı. We are taking off (kalkıyoruz) veya we are at take off (kalkıştayız) arasındaki farkı kule anlamaz.Kafası karıştığından KLM için beklemesini aktarır.Pan Am diğer yandan taxiyi bitirmediklerini bildirir.İki taraftan gelen sesler telsizde karmaşıklığa yol açmıştı.Telsizde sükunet sağlansa halen bir fırsat olabilirdi.

Sis sebebiyle KLM önünü göremez.Sis öyle yoğundur ki ilerideki Pan Am uçağı bir yana kule , havalimanı v.s görünmemektedir.KLM son gaz ilerlerken kule Pan Am’dan pist temiz raporunu ister. Ok, well report when were clear.Biz rapor edeceğiz diyerek geri dönüş yapar.Ok kelimesinin başta kullanılması dili yanlış kullanmanın sonucu olarak kazayı etkileyen faktörlerden biri olur.Bunu duyan KLM uçuş mühendisi pistin temiz olmadığını düşündüğünü pilota iletir.Kaptan  itiraz eder.Kaptan aslında 583 kişinin hayatını kurtarmaya engel olmuştu.Uçuş mühendisi itiraz üzerine çatışmaya girmeden susmuştur.

CVR kayıt :

7:06:20:08 Tenerife Tower: “stand by for take-off, i will call you”
17:06:20:30 Pan Am radio: “and were still taxiing down the runway, the clipper one seven three six”
17:06:19:39’dan 17:06:23:19’a kadar Tenerife kule ve Pan Am’ın konuşmaları klm kokpitide cızırtılı şekilde duyulur, mesajlar KLM personelince alınmaz.
17:06:25:60 Tenerife Tower: “roger alpha one seven three six report when runway clear”
17:06:29:60 Pan Am radio: “ok, well report when were clear”
tenerife tower: “thank you”
17:06:32:43 KLM Uçuş Mühendisi: “is hij er niet af dan?” (İs he not clear then?)
17:06:34:10 KLM Kaptanı: “wat zeg je?” (what do you say?)
17:06:34:15 KLM (kimliği belirsiz): “yup!”
17:06:34:70 KLM Uçuş Mühendisi: “is hij er niet af, die pan american?” (is he not clear, that pan american?)
17:06:35:70 KLM Kaptanı: “jawel!!.” (Oh Yes!! vurgulu)
17:06:40:00 Pan Am Kaptanı KLM’nin ışıklarını yaklaşık 700 metre mesafeden farkeder

Kaza çok yaklaşmıştır.Çarpışma anına gelirsek :

C4 civarına gelen Pan Am Kaptanı Victor Grubbs, KLM’nin ışıklarını görür.Pan Am’A tam güç vererek sola ani bir dönüşle kurtulmaya çalışır. KLM ise kalkışa zorlayarak kazadan kurtulmaya çalışır.Hatta Pan Am ekibi  “uçak geliyor” diye bağırır.”Lanet olsun üzerimize geliyor” diye bağıran kaptan pilotu takriben yardımcı pilot “kaçmaya çalışalım” diye bağırır.KLM 20 m boyunca kıç kısmı sürterek kalkışı zorlar kalkışta başarılı olsalar da KLM alt gövdesi Pan Am’ın üst gövdeye çarpar.Anlık hız tam 260km’dir.Kanat hizasından olmak üzere Pan Am uçağı gövdesi parçalanır.KLM uçağı 150 m boyu 2 motor kaybıyla uçsa da bu yetmez ve stall olup çakılarak pist sonuna sürüklenir.KLM’de sağ çıkan yoktur.234 yolcu , 14 mürettebat hayatını kaybetmiştir. Pan Am 385 yolcu 14 mürettebattan 326 yolcu 9 mürettebatı hayatını kaybeder.Kaza sonucu çıkan yangın ölüm nedenidir.Bölgede yüksek miktarda uçak yakıtı alev almıştı.Pan Am’da sağ çıkan 56 yolcu 5 mürettebat arasında kokpit ekibi vardı.Pan Am uçağı kaza sonrası halen çalışmaktadır yardımcı pilot devre dışı bırakmayı denese de elektronik sistemler yanıt vermez.Öyle ki kaçmaya çalışan bir hostes acı şekilde motorların esiri olmuştur.

Uçak kazasını İspanya , Hollanda , ABD incelemek 70 kişilik ekip kurar.Kaza sebebi yanlış anlaşılmalar , zannetmeler , KLM’nin kalkış izni aldığına inanması , diğer ekip üyelerinin buna itirazı , kulenin kendinden emin şekilde beklemede kalın dediğine inanması kaza faktörü olmuştu.Sağ çıkan Pan Am yardımcı pilot 3.taxi yolu direktifini 1.taxi ylunu geçtikten sonra aldıklarını belirtir.Resmi kayıtlar ise buna karşın daha 1.taxi yolunun geçilmediğini aktarır.3.taxi yolundan gittiklerine inanmıştır.

Temel sebep KLM’nin izin almadan kalkışa geçmesi olarak geçmektedir.Müfettişler KLM’nin yoğun çalışma stili sebebiyle kaptan pilotun aceleci davranması bunlara getiriydi.Hava şartları destekleyici bir faktördü.

NOT :

Kaza sebeplerini birleştiren bombacı Fuerzas Armadas ismini taşıyordu.Eylemde  kişi yaralandı.

KLM’nin Kaptan Pilotu Veldhuyzen Van Zanten uçuş eğitimlerinin başındaki pilottu.Eğitim dökümanları uçuş dergileri bu kaptanın fotoğraflarıyla doluydu.Öyle ki kaza raporunda pilotun kazaya dahil olmadığını bilmeyenler raporu danışmak için kaptan pilotu aradı.

Hollanda’lı üst merciler kaptan pilotu doğrudan suçlamak istemedi.Suçu irtibat hatasının da üzerinde attılar.

Birçok iletişim hatası vardı hatta rivayetlere göre kulede maç izlendiyordu.CVR kayıtlarında telsizde çıktığı bildiriliyordu.

Kaptan Pilot Van Zanten’a karşı uçuş ekibi itirazda çekiniyordu.CRM eksiği hata gösterilse de bu kabul edilmedi.Kibirsiz biri olarak tanındığı iddia edildi.İstanbul’da kokpit yönetimi hakkında konferans vermişti.

Yardımcı pilot bu hat üzerinde çok kez tecrübe etmişken kaptan pilot bu hat için tecrübesizdi.

Uçuş mühendisinin son çağrıda bir hata olduğunu farketmesinin tek sebebi, ilk kez bu çağrıda “Clipper” yerine “Papa Alpha” olarak çağrı verilmesi olduğu iddia edildi.Uçuş mühendisi uçuştan önce checklist’te bu bilgiyi bildiği için şaşırmıştır fakat diğer pilotlar pek aşina olmadığı için dikkat verememişlerdir.